非う蝕性歯頸部欠損は臨床的に多くみられる病態であり，長年その原因は咬合応力(外傷性咬合)であるとされてきました．我が国ではくさび状欠損(Wedge Shaped Defect/WSD)として保険用語にもなり定着しています．近年，本病態は非う蝕性歯頸部欠損(Non Carious Cervical Lesion/NCCL)とされ，その原因はtooth wearであるという概念に変革を迎えています．
今回は非う蝕性歯頸部欠損(以下NCCL)の概念についてエビデンスを紐解き，文献的考察によって正しい原因と治療法などについて考えてみたいと思います．文献の抽出に当たってはセレクションを掛けず，できるだけ多くの論文を引用しましたが，2020年代以降の比較的新しい論文や，システマティックレビューなど高いエビデンスを有する文献を優先して取り上げています．
１．原因
以前，NCCLの原因に関しては主に咬合応力によるものとされてきましたが，現在は様々な要因が関与している多因子疾患1,2)という考え方に変わってきています．現在，咬合応力は否定されているなどと主張する先生もいますが，文献的にはどうなっているのでしょうか．
(1)咬合応力(咬合因子)
従来，NCCLは咬合接触面積3)やブラキシズム4)との関連性が指摘され，咬合応力(abfraction/アブフラクション)で発症するとされてきました．しかし咬合応力とNCCLとの関連を支持しない5)とする報告や，咬合負荷がCEJにおける歯質の喪失の原因となるような引張応力を発生させるどうかについてコンセンサスが得られていない6)などと咬合応力による発症を否定する報告が存在しています．
現在では酸蝕や摩耗によっても発症すると考えるのが一般的になってきましたが，咬合は一切関係ないと断定してよいのでしょうか？NCCLの患者では平均咬合時間が延長したとする報告7)や，咬合応力と酸蝕の相互作用だとする研究結果8)も存在しています．遺伝子別に統計学的調査を実施した研究で咬合応力がNCCLと関連していると指摘した研究9)も存在していますし，2017年のシステマティックレビューでは大多数の文献で咬合応力とNCCLとの関連が支持されている10)と報告されています．
咬合応力が完全に否定されているわけではなく，実際は摩耗(abrasion)や酸蝕(erosion)，咬合応力(abfraction)が複雑に関与する疾患11)とする見方が正しいのかもしれません．
(2)年齢
年齢とともに増加するという研究も見られました3,12,13)．多くの論文で年齢との関係性が指摘されていますが，年齢が直接的な原因になっているということではなく，加齢に伴うエナメル質と象牙質の構造変化や唾液の質や量的な変化，天然歯列の喪失など様々な発生原因によるNCCLが，加齢とともに蓄積・増加していくということなのだと思います．
(3)飲食物・嗜好品と唾液
NCCLは飲食物や唾液との関係性が多く指摘されています．柑橘類を頻繁に摂取する人はNCCLの頻度が高かったという研究では，歯頸部が歯肉縁と近いために自浄性が低く，飲食物の酸が歯面に浸蝕する時間が長い12)という考察になっていました．同論文ではガムをよく噛む人はNCCLの発症頻度が低く，ガムを噛むことで唾液の分泌が増加し，侵蝕性のある酸性成分の中和が進むのだとしています．
また，喫煙習慣もNCCLとの関係性があると主張する論文14,15)があります．理由として喫煙による歯肉退縮が間接的にNCCLの発生条件を与え，NCCLを誘発すると主張しています15)．
(4)ブラッシングの方法や圧
歯磨きの方法やブラッシング圧の関与を支持する論文は比較的多くみられました．横磨きをしている人に多い16,17)とする研究や．ブラッシング圧の関与を支持する論文3,17,19)が多く存在していました．
また，高頻度にブラッシングする者は高い有病率だった14)とする研究や，ブラッシングに関連して手動歯ブラシは電動歯ブラシよりも歯肉退縮が大きい17)とする報告がありました．
(5)歯ブラシの毛の硬さ
歯ブラシの毛の硬さに関しては関係があるという報告7,16,18)と関係がないという報告12)がありました．
(6)その他
NCCLの一風変わった原因としては，サッカー選手を対象とした研究でトレーニング時間がNCCLのリスクになる20)という研究がありました．
２．有病者率と好発部位
どのくらいの人がNCCLを有しているのでしょうか？文献の有病者率と好発部位に関する部位を取り出してみました．
(1)有病者率
有病者率に関する報告にはとてもばらつきがあり，これは対象となる人や診断基準や分類方法の違いによるものと思われます．
1%22)から74%23)まで様々な報告がありましたが，今回の対象論文12,13,14,21,22,23)をざっと見た感じ，平均30%というところでしょうか．
性差に関しては有意差がなかったとするもの12)や女性は低かった14)とする論文がありました．
(2)好発部位
小臼歯に多いとする報告3,12,20)が多く，上顎に多いとされています3)．
また，口蓋側と比較して頬側に多いとする報告が存在し，ブラッシング動作の関与を指摘する報告12)がありました．
胃液などの酸蝕との関与を指摘する研究では，皿状の欠損が上顎前歯の口蓋側に多くみられると報告11)しています．
３．治療法
さて，NCCLの治療法は何が正しいのでしょうか？海外では費用対効果の面からグラスアイオノマー充填の頻度が高く報告されていますが，日本ではコンポジットレジンにて修復するのが一般的かと思います．しかし，コンポジットレジン充填後の脱離を経験した臨床医も多いのではないでしょうか？NCCLに対する修復方法による違いや前処理について文献での報告を見てみたいと思います．
(1)修復方法について
深いNCCLなどは当然，修復の対象となります．良好な保持力，フッ素徐放性などの利点からグラスアイオノマーセメントが適している23)．とする論文もあれば，グラスアイオノマーセメントとコンポジットレジン修復の生存期間に差はない24)とする報告，グラスアイオノマーセメントは保持に関して有意に高い臨床性能を示したが辺縁の変色や適合，二次う蝕などはコンポジットレジンと同程度だった25)とする論文がみられました．
我が国ではコンポジットレジンで修復するのが一般的かと思いますが，比較的新しい論文では優れた審美性と臨床的性能から，コンポジットレジンによる修復が一般的である26)と報告されています(J Esthet Dent.だからというのもあるかもしれませんが)．また，ペースト状のコンポジットレジン修復とフロー状のコンポジットレジン修復は，臨床成績は同等であるが，フロー状のコンポジットレジンのほうがマージンの適合が良好だった27)と報告されています．
グラスアイオノマー修復を報告する論文では，コンポジットレジン修復と比較して保持力などに優位性があるということですが，コンポジットレジンで保持力を向上させる場合，前処理がポイントになってきます．
(2)前処理について
コンポジットレジン修復では，前処理(粗造化やエッチング)を行わずに充填した修復物は高い脱離率だった28)と報告されている通り，接着．保持力が課題になります．しかし，エッチングやEDTAなどで前処理することにより接着強度が向上29,30,31)すると報告されています．また，グラスアイオノマーセメント充填であってもEDTA前処理により接着強度を増すことが可能との報告32)もありました．ちなみに，コンポジットレジン修復におけるセルフエッチングの1ステップと2ステップは同等の臨床効果だった33)とする報告がありました．
(3) その他
NCCLで咬合応力が原因と思われる症例を見たとき，進行予防・抑制を目的として咬合調整を選択する先生もいると思いますが，文献的には咬合調整は推奨されない5)ということになっています．
４．まとめ
いかがだったでしょうか．今回はNCCL，お届けしました．NCCLには多様で数多く論文が存在しています．以下，まとめです．ご意見・ご感想等はこちらからお知らせいただけますと幸いです．
(1)原因について
・現在NCCLは酸蝕(erosion)や摩耗(abrasion)，咬耗(attrition)咬合応力(abfraction)などを総称した「tooth wear」による疾患と考えられています．
・原因として咬合応力(abfraction)は否定されていると主張する人もいるようですが，否定されているわけではないので注意が必要です．
・なんらかの影響で歯質が脆くなっているところに咬合応力や歯ブラシなどの外的要因によって欠損が生じてしまうのではないか？と考えました．
・NCCLの形状と発症原因についての論文2,26)を読んでみると，形状が鋭角な「くさび状」「V字状」の場合にはabfractionを，鈍角な「皿状」「U字状」の場合にはerosinやabrasionを疑うべきですが，複合型もありえるので単純な決めつけというのもよくないと思いました．
(2)治療について
・NCCLはtooth wearですから，(あきらかに過高の場合を除き)従来の咬合調整は推奨されておらず食習慣を含めた歯ブラシ指導が必要不可欠だと考えました．
・NCCLを見たときに「あ，CR詰めなきゃ」と考えるよりも「どうして起こったんだろう」「この患者さんに合った予防方法は？」と考えるのが正しいと考えました．
・NCCLを見たときには歯ブラシの硬さや当て方を必ず確認したほうがよいと思いました．
・修復する場合，グラスアイオノマー充填はプラーク付着の原因にもなりかねないので，エッチングなどの表面処理を実施しフローのコンポジットレジンで丁寧に修復してあげるのが良いかもしれません．
・原因として咬合応力の要因が否定されているわけではありません．咬合応力を疑う場合，咬合調整ではなくナイトガード(ソフトスプリント)を選択するのも有効だと考えました．
・修復のタイミングについては触れませんでしたが，知覚過敏等の症状がなく，浅く軽度なNCCLの場合はブラッシング指導やフッ化物応用を優先して実施すべきであり，早期のコンポジットレジン修復による介入は二次う蝕を招きかねないため避けるべきだと考えました．
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７．おすすめ
2017年に出版された知覚過敏とNCCLの教科書です．NCCLの第一人者米国ウェスタン・ニューイングランド大学 John O Grippo先生です．
最新のtooth wearに関してはこちらを．2022年5月発売予定で現在予約受付中です．日本の歯学部教育でもtooth wearって教えているのかなぁ…
最新版の保存修復21の第６版は2022年2月発売予定だそうです．日本の教科書はtooth wearやNCCLについてはどんな記述になっているのでしょうか？
PHOTO:CPH