看護、介護の現場では口腔乾燥症状を訴える患者に対し耳下腺・顎下腺・舌下腺の三大唾液腺を、顔面皮膚から徒手的に圧迫する唾液腺マッサージが用いられています。学会発表等でも唾液腺マッサージは有効であるという発表が多いものの「メカニズムは不明」とされることが多い療法です。今回は唾液腺マッサージはなぜ効果があるのか？という点について、エビデンスをもとに仮説を立てるところまで検証できたらいいなと思っています。なお、今回は何らかの要因による変性ではなく一般的な萎縮による口腔乾燥症(唾液分泌低下)をターゲットに記事を進めていきたいと思います。
１．唾液の分泌メカニズムと細胞機構
唾液は唾液腺で産生され、口腔内に分泌します。唾液の成分の99%は「水や電解質」で、残り１％弱は「タンパク質」です。唾液の分泌メカニズムを理解するために、唾液腺の組織について理解しておく必要があります。専門外の方には少しわかりにくい部分かと思いますが、唾液腺分泌に非常に大切な項目です。
唾液腺の腺組織は腺房部と導管部の細胞により構成されています。唾液は腺房部で産生されたのち、導管部を通り口腔内に分泌されます。唾液腺からの唾液分泌は、自律神経の二重支配により調節されています。すなわち交感神経と副交感神経です。
交感神経が刺激されると交感神経終末からノルアドレナリンが放出されます。ノルアドレナリンがβ受容体に結合するとcAMP合成酵素が活性化され、濃度が上昇します。cAMPはPKA(cAMP依存性プロテインキナーゼ)を活性化します。このPKAは唾液腺細胞で多くのタンパク質をリン酸化し、最終的に分泌顆粒に含まれる唾液のタンパク質成分が腺腔に開口分泌されます。
一方、副交感神経が刺激されると副交感神経終末からアセチルコリンが放出されます。アセチルコリンは腺房細胞の基底側の細胞膜に存在するムスカリン受容体に結合し、PLC(ホスホリパーゼ)を活性化させます。PLCはDAG(ジアシルグリセロール)とIP3(イノシトール3リン酸)を生成します。DAGはPKCプロテインキナーゼを活性化させ、唾液中のタンパク質の開口分泌を促進します。一方IP3は小胞体からCa2+を放出し、細胞内Ca2+濃度を上昇させます。Ca2+はCl–チャネルとK+チャネルを開き、Cl–は腺腔へ、K+は組織液へ流出します。流出により細胞内のCl–とK+が低下するとCl–とK+はNa+/K+/2Cl–共輸送体により細胞内に能動輸送されます。このNa+/K+/2Cl–共輸送体によりCl–は陽イオンであるNa+を誘引し、タイトジャンクションを通過して腺腔へ移動します。このイオン輸送の結果、腺腔の浸透圧が上昇すると周囲から水が誘引され、原唾液が生成されるのです。多くはNa+とともに水はタイトジャンクションを通過し腺腔へ移動しますが、水チャネル・AQP(アクアポリン)5によっても通過することがわかっています。
２．唾液腺の種類・部位
唾液腺は頭頸部領域にいくつか種類があり、様々なところに点在しています。本項では、唾液腺の名称と分泌量や特徴などを簡単に紹介していきます。唾液腺は大きく大唾液腺と小唾液腺の２つに分類されます。大唾液腺である耳下腺、顎下腺、舌下腺の３つで95%程度の唾液を産生しており、残りの5%程度を口唇腺や頬腺などの小唾液腺が産生していると言われています(文献によって差がありますが、大体同じです)。今回のテーマが唾液腺マッサージですので、ターゲットになりそうな大唾液腺の特徴を中心についておさらいしたいと思います。
(1)耳下腺
大唾液腺中最も大きい唾液腺(25g程度)で、全体の30%程度の唾液を分泌しています。刺激時はタンパク質が約2倍、唾液量は3倍に増加すると言われています。耳下腺は舌咽神経と三叉神経に支配される純粋な漿液腺であり、漿液性の唾液を分泌します。耳下腺の主な部分「浅葉」は、耳たぶの周囲の皮膚直下の比較的浅い位置に存在しています。口腔内の耳下腺乳頭に開口します。「深葉」は下顎骨の裏側にあります。浅葉と深葉の間には顔面神経が走行しています。しかし、その顔面神経は耳下腺を支配していません。
(2)顎下腺
大唾液腺中最も多く唾液を産生・分泌します。全体の60%程度の唾液を分泌しているとされています。顎下腺は顔面神経に支配される混合腺ですが主に漿液腺であり、漿液性の唾液を産生します。顎下腺は文字通り両側の顎の下で、ちょうど下顎骨体～顎角部周辺の内側に存在しています。重さは耳下腺に次ぐ10～15ｇ程度とされています。口腔内の舌下小丘に開口します。顎下腺の周囲には顔面神経、舌下神経、舌神経が存在しています。
(3)舌下腺
大唾液腺中、大きさが最も小さく(2g程度)分泌量も3～5%と少量です。舌下腺は顔面神経に支配される混合腺ですが、主に粘液腺で粘液性の唾液を産生すると考えられています。口腔底前方の粘膜下にあります。
(4)その他(小唾液腺)
小唾液腺には口唇腺・頬腺・舌腺(前舌腺・後舌腺・エブネル腺)・口蓋腺・臼後腺などがありますが、分泌量は全体の5%程度とされています。
３．安静時唾液と刺激唾液
(1)安静時唾液
安静条件下で分泌する唾液を安静時唾液分泌といいます。平均して0.3～0.4ml/minと言われ、脱水状態で減少し、水分摂取過剰で上昇するとされています。安静時唾液はアトロピンによって抑制されることから副交感神経支配による分泌と考えられています。安静時唾液には日内変動が大きいとされ、睡眠中に低く、夕方に高いとされています。この安静時唾液を採取したい場合には、安静にした状態で、紙コップに唾液を全て吐出させ10mlのシリンジで吸い取り量を測定するか、10～20mlのメートルグラスに直接吐出させ量を測定します。1.0 ml/10min.以下で安静時唾液低下と診断されます。
(2)刺激唾液
刺激唾液には条件反射唾液と無条件反射唾液があるとされ、ガムテストやサクソンテストは無条件反射唾液を測定していることになります。
①無条件反射唾液
生まれながらにもっている反射を無条件反射といいます。ガムを噛むことによる機械的刺激など口腔に対する様々な刺激が無条件反射唾液を分泌させます。分泌量は酸などによる味覚刺激による分泌刺激と比べて少ないのですが、味がついていないガムを噛んでも唾液は分泌します。つまり舌を動かしたり、頬を膨らましたり、咀嚼運動といった刺激でも無条件反射唾液は分泌するわけです。この体性感覚情報は視床後内側腹側核の小細胞部外側部および固有部内側部に投射されることが分かっています。口腔内の刺激によって視床下部、偏桃体、大脳皮質の活動し、同時に咀嚼運動関連中枢の活動が高められて唾液分泌が促進されると考えられています。ただ、これらは口腔内の刺激による中枢神経系の分泌機構ですので、顔面を外から圧迫するような唾液腺マッサージとは区別して考えるべきなのではないかと考えています。
②条件反射唾液
条件反射とは、旧ソ連の生理学者イワン・パブロフのイヌを用いた実験「パブロフの犬」でも知られている反射です。これはヒトでも起こり得ます。例えばレモンを食べたり、見たりすると唾液が分泌促進します。これは直接的なレモンの味覚(酸味)だけではなく、過去にレモンを食べた経験による視覚の記憶(間接的なレモンの味覚)によっても唾液の分泌促進が起こっていることを証明しています。
４．口腔乾燥症患者の唾液腺には何が起こっているのか？
口腔乾燥症は放射線照射やシェーグレン症候群など様々な要因によって起こりますが、脱水や代謝障害以外の局所的要因(何らかの要因によって唾液腺に障害が起こっている)の場合、腺全体の萎縮や腺房細胞の萎縮・消失、導管周囲の結合組織の増生が起こっていると考えられます。また、腺房細胞が減少し線維化組織や脂肪組織が増加すると考えられています。しかし、腺房細胞が減少しても口腔乾燥症を引き起こすほどの唾液分泌量の低下は生じないといわれていますが、加齢とともに減少するという報告もあります。また、唾液成分の変化も起こるようですが口腔乾燥症との関連性は不明です。
シェーグレン症候群や放射線性口腔乾燥症の治療でもそうなのですが、唾液腺にクリティカルなダメージを受けている場合、どんなに唾液腺治療薬を投与しても効果に乏しく、臨床的に難渋することがよくあります。そして経験的なのですが、あまり改善することがありません。当たり前の話なのですが、唾液腺マッサージにより唾液分泌を促進したいという場合は唾液腺にこういった問題が生じておらず、唾液を産生する能力(予備能)があるけれども出にくいという場合に有効になってくるのだと思います。
５．唾液腺マッサージに関連する報告
唾液腺マッサージに関連する海外・国内論文を６件ほどご紹介したいと思います。
(1)「ドライマウス症状や唾液分泌に対する鍼灸治療・電気刺激装置の効果を判断するには十分ではなかった」
Furness S, Bryan G, McMillan R, Birchenough S, Worthington HV. Interventions for the management of dry mouth: non-pharmacological interventions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD009603.
このコクランレビューはドライマウスに対する非薬理学的介入の効果を評価するものです。唾液腺マッサージを取り上げたものではありませんが(唾液腺マッサージの効果に関するシステマティックレビューは存在しない)、参考程度にご紹介したいと思います。このシステマティックレビューでは、9件が対象で、放射線照射やシェーグレン症候群など各種ドライマウス症状を呈する計366名の成人が対象になっています。鍼灸治療、電気刺激装置いずれも介入群とコントロール群に有意差はなく、参加者が不十分であったり、研究デザインが不完全であったりしています。今回の非薬理学的介入の効果を調査するレビューでは、電気刺激装置も鍼灸治療に関しても唾液分泌が促進するという明確なエビデンスはない。という結果になっています
(2)「(放射線性唾液腺損傷に対し)唾液腺刺激剤は損傷を有意に減少させた。耳下腺のマッサージも唾液の損傷を有意に減少させた」
Christou A, Papastavrou E, Merkouris A, Frangos S, Tamana P, Charalambous. Clinical Studies of Nonpharmacological Methods to Minimize Salivary Gland Damage after Radioiodine Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma: Systematic Review. Evid Based Complement Alternat Med. 2016; 2016: 6795076.
甲状腺がんの放射線治療(ヨウ素治療)による唾液腺障害を予防するための非薬理学的方法の有効性の検討したシステマティックレビューです。2000年1月から2015年10月までの8件の研究が対象となっています。レモンキャンディー、ビタミンE、レモンジュース、レモンスライスなどの唾液腺刺激剤は唾液腺損傷を有意に減少させた、耳下腺のマッサージも唾液の損傷を有意に減少させた。ビタミンCにはある程度の限定的な効果があったが、チューインガムの場合には効果が見られなかった。という結果になっています。こちらも対象研究のサンプルサイズから信頼性は低く、さらなる無作為比較試験が必要だという結論になっています。
本システマティックレビューの対象になっている２つのペーパー(どちらも韓国の慶北大学医学部のもの)を少し読んでみました。この研究で行われている耳下腺マッサージは医師が患者に対しマッサージするものでしたが、手技的には日本で行われている耳下腺マッサージと変わらない感じでした。また、耳下腺マッサージで甲状腺シンチに使われるTc-99mの蓄積も減少もみられた(これは耳下腺唾液がよく排出されているということを意味しています)。という結果も得られています。
(3)「高齢者の口腔機能促進プログラム(舌の体操など)は口腔健康状態と口腔機能の改善に有効である」
Hakuta C, Mori C, Ueno M, Shinada K, Kawaguchi Y. Evaluation of an oral function promotion programme for the independent elderly in Japan. Gerodontology. 2009 Dec;26(4):250-8.
医歯大の論文。この介入研究の対象者は、東京都内の高齢者センターの自立した高齢女性（平均年齢：74.6±6.3歳）。79人。介入群には，表情筋や舌の運動，唾液腺マッサージなど3カ月間の口腔機能促進プログラムを実施した。対照群62人は、このプログラムを受けなかった。介入群では、舌苔が減少し口臭が低下した。また口腔内残渣量が減少し、舌の乾燥が改善し、唾液の分泌量が増加した。というものです。ただ、これが表情筋や舌の運動の成果なのか、唾液腺マッサージの成果なのかは不明です。
(4)「唾液腺マッサージにより唾液分泌量、唾液タンパク量が増加した」
原 久美子 唾液腺マッサージによる唾液腺機能賦活に関する研究 広大歯学40, 10-29, 2008.
比較的詳しく唾液腺マッサージについて検討している論文です。自己マッサージのほうが他者マッサージよりも唾液分泌量が増加した。唾液腺マッサージにより27kDa(キロダルトン：これはタンパク質の分子量の単位です。比較的大きな分子量ですがこれが何のタンパク質なのかはわからない)のタンパク質が増加した。という結果でした。
本研究では唾液分泌量、アンケート、電気泳動でタンパク質を検討しています。測定前に対象者に渡したリーフレットに「いつでもどこでも手軽にマッサージしっかり唾液を出しましょう」と書いてあるんです。そうしたらもうこれは唾液分泌量はともかく、アンケートなんかはプラセボのバイアスが大きくかかってしまうだろうなという内容でした。また、対象となった高齢者は加齢性の口腔乾燥症ももちろんありますが、薬剤性の可能性もあるしその他の要因もあると思います。その辺の要因による影響は検討されていないようでした。
(5)「(２分間の唾液腺マッサージ後の主観的評価により)9割以上の人は唾液腺マッサージにより唾液が出るという唾液分泌を感じていた」
松尾恭子、川崎裕美ら 唾液腺マッサージによる唾液分泌の年齢別比較による高齢者の口腔ケアの課題 日職災医誌, 66:124-128, 2018
この論文は10歳代～70歳代までの99名を対象とした臨床(看護)研究です。唾液腺マッサージにより、唾液の分泌を感じたというアンケート結果です。この研究の致命的な点は唾液分泌量にコントロール群が設定されていないため、研究デザインに問題があります。また、質問票(アンケート調査)のみの研究結果であり、プラセボによるバイアスを否定できません。つまりこの論文を持って唾液分泌量が促進されたとはなかなか言えないのかなと思います。
(6)「(能動的マッサージの口外法の中で)唾液が出る実感が最も得られるのが顎下腺マッサージである」
徳間みづほ 唾液腺マッサージの実際 老年歯学20-4 2006
この論文は唾液腺マッサージにどれほど効果があるのかというものではなく、どのように実施するかという内容です。能動的唾液腺マッサージ(すなわち自立している人が自ら行う方法)と受動的唾液腺マッサージ(介助者が行う方法)の２つに分類されるとしています。また、それぞれ口外法と口内法があると紹介しています。それぞれの唾液腺マッサージ回数を１クールとし、最低でも２～３クール行うとよい。という内容です。詳細な内容はダウンロードできるのでここでは紹介しませんが、研究データというよりも唾液腺マッサージの手技について紹介しているものです。
６．考察とまとめ
今回、記事が長くなってしまいましたので、唾液腺マッサージの方法と口腔乾燥症の他の治療に関しては割愛しました。今回、唾液腺マッサージについて渉猟しえたもので一番古いものは、1999年に出版された高江洲義矩らの「実践訪問口腔ケア上巻」という書籍の中で「健“ 口”体操のいろいろ③ 唾液腺マッサージ(P190)」が出てきました。舌体操と顔面体操と呼ばれるリハビリテーションと同列に扱っていることから、それらから派生した概念である可能性があります。また、この書籍に作用機序や引用の記載はありませんでした。
記事内の唾液分泌のメカニズムを読んでいただけると唾液分泌には必ず神経系の刺激が必要であることがご理解いただけると思います。唾液腺は単なる唾液の貯蔵袋ではありません。多くの方が勘違いされてしまっているようですが、唾液腺マッサージで押したら唾液腺という袋の内容液(唾液)が口腔内に出てくるという単純な構造物ではないのです。また唾液腺周囲の組織をマッサージすることで周囲毛細血管の血流が改善し直ちに唾液分泌が回復するなどとは考えにくいですし、マッサージした程度で線維化組織や脂肪組織が減少、腺房細胞が再生することはないので唾液腺機能が回復したことによる唾液分泌とも考えにくいのです。
(1)唾液腺マッサージが効く理由について
・顔面には顔面神経が分布し、唾液腺マッサージによって何らかの刺激が顔面神経を刺激して唾液分泌につながっているのか？
・顔面をマッサージすることが副交感神経刺激に繋がり、唾液分泌につながっているのか？
・唾液腺を押しているのではなく、皮膚を押すことで口腔粘膜が圧迫・刺激され、唾液分泌しているのではないか？
（舌下腺や顎下腺部に相当する顎下部を押すと口腔底の舌下部粘膜が刺激される）
・咬筋筋電図の活動量(噛みしめ)と耳下腺分泌量には相関関係があるという報告が存在する。
（耳下腺マッサージは耳下腺というよりもほぼ咬筋を圧迫しており、これと似たような状態が起こっているのか？）
(2)唾液腺マッサージの研究・エビデンスについて
・VASなどによるアンケート調査で唾液分泌を定量していない研究の場合、プラセボによる影響もあるのではないか？
・唾液腺マッサージに関する研究報告は日本と韓国のものが多い。
・唾液腺マッサージの作用機序などの基礎研究がほとんどない。
・圧倒的にデータが少なく、あっても研究デザインに難がある研究報告が多い。
・現在、口腔乾燥症に対する唾液腺マッサージに関してエビデンスと言えるほどの質の高い研究データは存在していない。
今回、なぜ唾液腺マッサージが唾液分泌に効果があるのかを考察してみました。
残念ながら唾液腺マッサージに関しては質の高いエビデンスは存在しませんでした。明らかになるのが楽しみです。
７．参考文献
(1)論文(英文)
Kim HW, Ahn BC, Lee SW, Lee J.
Effect of parotid gland massage on parotid gland Tc-99m pertechnetate uptake.
Thyroid. 2012 Jun;22(6):611-6.
Hong CM, Son SH, Kim CY, Kim DH, Jeong SY, Lee SW, Lee J, Ahn BC.
Emptying effect of massage on parotid gland radioiodine content.
Nucl Med Commun. 2014 Nov;35(11):1127-31.
Seo K, Kim HN.
Effects of oral health programmes on xerostomia in community-dwelling elderly: A systematic review and meta-analysis.
Int J Dent Hyg. 2020 Feb;18(1):52-61.
Matthijs H. Valstar et al.
The tubarial salivary glands: A potential new organ at risk for radiotherapy,
Radiotherapy and Oncology, Volume 154, 2021, Pages 292-298,
Anderson DJ, Hector MP.
Periodontal mechanoreceptors and parotid secretion in animals and man.
J Dent Res. 1987 Feb;66(2):518-23.
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Interventions for the management of dry mouth: non-pharmacological interventions.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD009603.
Christou A, Papastavrou E, Merkouris A, Frangos S, Tamana P, Charalambous
Clinical Studies of Nonpharmacological Methods to Minimize Salivary Gland Damage after Radioiodine Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma: Systematic Review.
Evid Based Complement Alternat Med. 2016; 2016: 6795076.
Hakuta C, Mori C, Ueno M, Shinada K, Kawaguchi Y.
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Gerodontology. 2009 Dec;26(4):250-8.
(2)論文(和文)
松尾恭子、川崎裕美ら(2018). 唾液腺マッサージによる唾液分泌の年齢別比較による高齢者の口腔ケアの課題 日職災医誌, 66:124-128.
徳間みづほ(2006). 唾液腺マッサージの実際 老年歯学20-4
西川泰央、吉田洋(1995). 咀嚼運動と唾液分泌との関連性について 歯科医学58(2)123-132 1995
吉田洋、西川泰央(1995). 咀嚼と唾液分泌 日本咀嚼学会雑誌 vol5 no.1
原久美子(2008). 唾液腺マッサージによる唾液腺機能賦活に関する研究 広大歯学 40, 10-29
(3)書籍
天野修、草間薫 編(2006). 口腔生物学各論唾液腺 学建書院
Michael Edgarら編(2014). 唾液歯と口腔の健康第４版 医歯薬出版
高江洲義矩監修、北原稔、白田チヨ編(1999). 実践訪問口腔ケア上巻 クインテッセンス出版
柿木保明、西原達次編(2003) 唾液と口腔乾燥症 医歯薬出版
北原稔，白田チヨ 編 (1999). 実践訪問口腔ケア クインテッセンス出版
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